江西医药２０１０年２月第４５卷舅２ Ｊｉ垦堕 丛 鱼 旦！』 坠翼璺！ ｂ Ｑ， ！： Ｑ： ・１８５・ 正确姿势和康复训练。在腰椎问盘突出症发病后要做到”根治”，只有改变不良姿势和加强腰部功能锻炼，加强肌肉的力量， 从根本上去除突出的原因。保持日常生活工作中的正常姿势。 早期练习方法：（１）五点支撑法：仰卧位，用头、双肘及足跟着床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行；（２）３点支撑法：在 前法锻炼的基础上，待腰背稍有力量改为３点支撑法。仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬起臀部；（３）Ｚ燕式：俯卧位， 双手后伸置臀部．以腹部为支撑点，胸部和下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。 恢复期练习方法：体前屈练习、体后伸练习、体侧弯练习、弓步练习、后伸腿练习、提髋练习、蹬足练习、伸腰练习、悬腰练习。 康复训练作用：（１）提高腰背肌肉张力；（２）改变和纠正异常力线；（３）增强韧带弹性；（４）活动椎间关节；（５）维持脊柱正常形 态 单选题 １、做直腿抬高试验检查时，当患者下肢抬到以下哪个角度以内出现疼痛，直腿抬高试验阳性（ ） Ａ．６０￣Ｂ．７０。 Ｃ．８０。 ２、Ｌ４神经根受压时可能影响哪一项反射（ ） Ａ． 腹壁反射Ｂ．跟腱反射 Ｃ． 膝反射 ３、Ｌ３－４椎间盘突出时可能出现的肌力改变是（ ） Ａ．伸膝无力 Ｂ．趾背伸无力 Ｃ．足跖屈无力 ４、Ｌ５一Ｓ１椎间盘突出时主要影响的神经为（ ） Ａ．坐骨神经Ｂ．股神经Ｃ．闭孔神经 ５、腰椎间盘突出发生率最高的部位是（ ） Ａ．Ｌ３－４ Ｂ．ＩＪ４—５ Ｃ．Ｌ５－Ｓ１ ６、腰椎间盘突出症的诊断首选影象学检查为（ ） Ａ．ＭＲＩ Ｂ．ＣＴ Ｃ．Ｘ线 第３讲 缺血性脑血管病的诊治进展 吴裕臣 １卒中危险因素 除了传统的高血压、糖尿病、心脏病、血脂紊乱等危险因素外，已提出不少新的危险因素，２００９年国际卒中会上又有新的提 示： １．１快餐店与卒中Ｍｏｒｇｅｎｓｔｅｒｌｌ等介绍了有关卒中风险与周围快餐店相关性的一项研究结果：周围快餐店密集区（平均３３家 快餐店）的卒中发病率较快餐店稀少地区（平均１２家快餐店）增高１３％，几乎每增加１家快餐店，卒中发病率就会增高１％。然 而，目前该研究只是发现了这一联系，尚未找到其内在原因。研究者称，该研究结果强调，只关注传统意义上的卒中危险因素，如 高血压、糖尿病、吸烟等是不够的，还需要研究诸如社区环境之类的影响因素。 １．２饮茶与卒中风险Ａｒａｂ等报道的一项关于饮茶和缺血性卒中的汇总分析结果显示，无论是红茶『相对危险度（ｒｅｌａｔｉｖｅ ｒｉｓｋ， ＲＲ）０．７６，９５％Ｃ１ ０．６７～０．８６】还是绿茶（ＲＲ０．７９，９５％Ｃ１ ０．７２－－０．８６）均可降低缺血性卒中风险。世界各地的茶业消费能降低缺血 性卒中风险。每天饮用３杯茶可使缺血性卒中风险降低２１％。 １＿３卒中和基因Ｄｉｃｈｇａｎｓ等对染色体９ｐ２ｌ序列突变与缺血性卒中的关系进行了研究，共纳入４ ３７６例缺血性卒中患者和４ ３０５名对照者，结果发现。该区域的７种单核苷酸多态性（ｓｉｎｇｌｅ ｎｕｅｌｅｏｔｉｄｅ ｐｏｌｙｍｅｒｐｈｉｓｍ，ＳＮＰ）与大动脉粥样硬化性脑梗死相 关．而与其他卒中亚型无关。 西班牙的Ｄｏｍｉｎｇｕｅｓ－Ｍｏｎｔａｎａｒｉ等对ＫＣＮＫＩ７突变与缺血性卒中的易感性进行了研究，共纳入５３１例缺血性卒中患者和 ２６８名对照者。结果发现，ＫＣＮＫ１７ｒｓ１０９４７８０３ＳＮＰ（Ｐ＝０．０１８）和ＩＭＰＡ２ ｒｓ７５０６０４５ ＳＮＰ（Ｐ＝０．０４０）与缺血性卒中存在联系；校正传 统卒中危险因素后．ｒｓ１０９４７８０３与缺血性卒中风险依然存在显著相关性，Ａ等位基因是缺血性卒中的独立危险因素（ＯＲ＝Ｉ．０５， ９５％ＣＩ １．０７～２．１２：Ｐ＝０．０１９）。 作者单位：３３０００６・南昌。南昌大学第一附属医院神经内科 ・１８６・ 江西医药２０１０年２月第４５卷第２期Ｊｉａｎ￣ｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊ叫ｍａ１，Ｆｅｂ ２０１０。Ｖ０１．４５．Ｎｏ．２ Ｇａｒｄｅｎｅｒ等在北曼哈顿研究的西班牙裔居民中对颈动脉动脉粥样硬化斑块和斑块表面不规则与涉及炎症和内皮功能的候 选基因ＳＮＰ之间的联系进行了研究。该试验纳入４３４名受试者．采用高分辨率Ｂ超对颈动脉斑块进行评价，对与动脉粥样硬 化相关的１４５种基因中的６８４个ＳＮＰ进行分析。结果表明，２９８名受试者存在颈动脉斑块（６９％），其中１０７例为不规则斑块。 即使在校正年龄、性别、糖尿病、高脂血症和高血压之后，仍然有２种ＳＮＰ与颈动脉斑块存在显著相关性，分别是ＰＰＡＲｃ￣（２２ 号染色体：￣１３５５３８和￣４２５３６５５）和ＮＯＳ２Ａ（１７号染色体：ｒｓ８０８１２４８） １．４炎症标记物可预测卒中风险美国休斯顿贝勒大学医学院动脉粥样硬化和脂蛋白研究部的Ｂａｌｌａｎｔｙｎｅ等对脂蛋白相关性 磷脂酶Ａ２ ｆ一种由巨噬细胞分泌的促炎性酶ｌｉｐｏｐ ｒｏｔｅｉｎ２ａｓｓｏｅｉａｔｅｄ ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅ Ａ２，Ｌｐ２ＰＬＡ２ １和ｃ反应蛋白（Ｃ２ｒｅａｃｔｉｖｅ Ｐ ｒｏｔｅｉｎ，ｃＲＰ）水平与传统危险因素进行了评价以探讨其与缺血性卒中的关系。研究结果显示，在校正性别、种族和年龄后，１９４例 卒中病例的平均ＬＰ２ＰＬＡ２和ＣＲＰ水平显著高于７６６例非卒中病例，而低密度脂蛋白胆固醇ｆ ｌｏｗ２ｄｅｎｓｉ￣ｌｉｐｏｐ ｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ， ＬＤＬ２Ｃ）水平无显著差异。在校正年龄、性别和种族后，Ｌｐ２ＰＬＡ２和ＣＲＰ水平均与缺血性卒中显著相关。Ｂａｌｌａｎｔｙｎｅ等得出结论， 在识别缺血性卒中风险增加的中年患者方面，Ｌｐ２ＰＬＡ２和ＣＲＰ水平可能是传统危险因素的补充。 ２短暂性脑缺血发作 历史演变：１９６５年美国普林斯顿会议定义为突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过２４ｈ，且排除非血管 性原因 １９７５年ＮＩＨＳ在脑血管病分类中采用此定义．后一直沿用到本世纪初。２００６年２月．美国卒中协会主办的国际卒中大 会和当月出版的Ｓｔｒｏｋｅ颁布了新的卒中和短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｅ ａｔｔａｃｋ．ＴＩＡ）￣－级预防指南提出了ＴＩＡ新定义： “脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作．临床症状持续时间通常不超过１ｈ．并且无脑梗死的证据”。 ＴＩＡ是一种重要的卒中决定因素，据报道其９０ ｄ卒中风险高达１０．５％。ＴＩＡ后最初１周内的卒中风险最高。因此，需要特 别重视ＴＩＡ的识别与处理 ２００９年ＡＨＡ／ＡＳＡ发表１１Ａ新概念 由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。 ｒｒＩＡ发病２４ｈ内推荐以下检查：神经影像学一ＭＲ包括ＤＷ。无创的颈部血管与超声心动图，血常规。发病７２ｈ内或ＡＢＣＤ２＞ ３分的病人应住院检查治疗 ３早期诊断：脑和血管成像 ， ３．１ Ｉ级推荐（２００７年美国卒中指南，下同）（１）在实施急性缺血性卒中的任何特异性疗法之前，推荐进行脑成像检查（Ｉ级推 荐．Ａ级证据）。这一推荐与以前的指南相同。（２）在大多数情况下，ＣＴ都能提供紧急处理决策的相关信息（Ｉ级推荐，Ａ级证 据）。这一推荐与以前的指南相同。（３）应由擅长脑部ＣＴ／ＭＲＩ阅片的医生解释脑成像检查的结果（Ｉ级推荐，℃级证据）。这一 推荐与以前的指南相同。（４）包括动脉高密度征在内的某些ＣＴ发现与卒中后转归不良相关（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。这一推荐与 以前的指南相同。（５）多模式ｃＴ和ＭＲＩ检查可提供额外的信息。从而改善缺血性卒中的诊断（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。这一推 荐是对以前指南的新增项 ＣＴ灌注成像（ＣＴ ｐｅｒｆｕｓｉ０ｎ，ＣＴＰ）：能早期发现灌注异常区，判断缺血半暗带，区分缺血组织是否可逆。ＣＴＰ对急性脑梗死发 病早期．特别是６ ｈ内的脑梗死的诊断价值已得到证实，敏感性和特异性分别高达９０％和１００７０。不仅如此，ＣＴＰ还能通过监测 溶栓前后的灌注异常范围以及脑血流动力学参数的变化．判断脑组织血流的恢复程度．在溶栓后进行ＣＴＰ检查还能及时发现 缺血区由于血管再通而继发的过度灌注现象。 ３．２卒中诊断的磁共振成像研究进展ＤＷＩ诊断急性脑缺血的敏感性高于ＣＴ或 Ｉ’２加权成像。据报道，在急性缺血性卒中发 病６ｈ内ＤＷＩ诊断的敏感性高达９５％，特异性接近１００％。ＰＷＩ通过检测血流通过毛细血管网的情况，提供常规ＭＲＩ和ＭＲＡ 所不能获取的血流动力学信息。ＰＷＩ用于检测急性脑梗死患者的早期缺血性改变，比常规ＭＲＩ更加敏感。ＰＷＩ测量的低脑 血流脑组织体积与单光子发射计算机体层摄￣（ＳＰＥＣＴ）检测的结果有较好的可比性 ＤＷＩ与ＰＷＩ联合应用有助于确定缺血半 暗带的范围，即ＰＷＩ异常病灶＞ＤＷＩ异常病灶的区域为缺血半暗带，而ＰＷＩ￣＜异常区域ＤＷＩ异常区域则表示不存在缺血半暗 带。应用不匹配区来判断缺血半暗带的存在，能够扩大静脉溶栓治疗的时问窗。目前，国际上有很多临床中心已开始使用 ＰＷＩ—ＤＷＩ来选择潜在的急性缺血性卒中溶栓治疗候选者 对比剂增强ＭＲＡ ＣＥ—ＭＲＡ）￣Ｘ￣传统ＴＯＦ—ＭＲＡ的技术改进。能改善头颈部血管成像的质量，特别是能增强显示ＭＲＡ为 不正常血管的信号 弥散张量成像（ｄｉｆｕｓｉｏｎ ｔｅｎｓｏｒ ｉｍａｇｉｎ ＤＴＩ）技术主要用于评价组织结构完整性和连贯性，可准确判断病灶，特别是病灶周 围区是否存在脑功能区以及脑功能区是否发生移位．而且对判断疗效和预后也具有重要的指导意义 ， 梯度回波ｒ ｇｒａｄｉｅｎｔ ｒｅｃａｌｉｅｄ ｅｃｈ０１：１检测超早期出血和血管内凝血块，对于ＣＴ未检测到的出血。ＧＲＥ仍可检测到，并能通 过血氧饱和度水平依赖ｆ ｂｌｏｏｄ ｏｘｙｇｅｎ ｌｅｖｅｌ ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ．ＢＯＬＤ）￣像技术进行脑组织活性评价。２可很好地检测到脑微出血的低 信号点状病变．即点状含铁血黄素区。３．０ Ｔ ＧＲＥ，ｒ２※Ｗ Ｉ发现脑微出血的概率明显高于１．５ Ｔ。皮质下大量点状含铁血黄素区 江西医药２０１０年２月第４５卷第２期Ｊｉａｎｔ￣ｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｆｅｂ ２０１０，Ｖｏ１．４５．Ｎｏ．２ ・１８７・ 能够预测脑微血管病再发风险 ４静脉溶栓 静脉ｒｔＰＡ治疗是唯一经ＦＤＡ批准用于急性缺血性卒中的内科治疗方法。当在卒中发病后３ｈ内进行治疗时．ｒｔＰＡ治疗可 改善各种患者的转归。治疗时间越早（即９０ ｍｉｎ内），转归良好的可能性越大。９０ １８０ ｍｉｎ开始治疗同样有益。严重卒中患者 （ＮＩＨＳＳ评分＞２２分）的预后很差，但有报道认为ｒｔＰＡ治疗有些益处。由于严重神经功能缺损患者的出血风险很高，因此ｒｔＰＡ 的治疗决策应该慎重。ｒｔＰＡ治疗可导致有症状颅内出血．甚至可能是致死性颅内出血 ４．１ Ｉ级推荐（１）推荐对经过选择的可在卒中发病后３ｈ内开始治疗的患者进行ｒｔＰＡ治疗（０．９ ｍｇＣｋｇ，最大剂量９０ ｍｇ）（Ｉ级 推荐，Ａ级证据）。医生应参照表１所列标准（以ＮＩＮＤＳ试验所用标准为原型设定）来确定患者是否符合条件。这一推荐与以前 的声明相同。（２）除了出血并发症外，医生应注意血管性水肿这一潜在的不良反应，后者可导致部分性气道阻塞（Ｉ级推荐，Ｃ级 证据）。这一推荐是上一版指南以后新增的。 ４．２溶栓进展药物方面：除链激酶、尿激酶、ｔＰＡ外还有去氨普酶：是一种从吸血蝙蝠唾液中分离得到的复合物，它对纤维蛋白 具有高度的特异性，可能比ｔＰＡ对急性血栓作用的特异性更高，且更安全。替奈普酶（ｔｅｎｅｃｔｅｐｌａｓｅ）：心血管研究证实，替奈普酶 能降低心血管溶栓的出血率。对替奈普酶进行脑梗死溶栓治疗的第１项研究是剂量递增试验．该试验在溶栓的安全性方面给 我们带来了更大的希望．接下来的研究将会对替奈普酶与ｔＰＡ进行对照试验 ４．３溶栓治疗的时间窗可延长至９ｈ以后一项回顾性研究中．美国麻省总医院的Ｃｏｐｅｎ等对该院１０９例缺血性卒中患者的 ＭＲＩ（包括灌注加权成像和弥散加权成像）检测结果进行了分析。对灌注加权成像和弥散加权成像显示的病变进行比较可发现 哪些脑区血流减少但仍可挽救。病灶之间的不匹配表明，患者仍可能从药物溶栓治疗中受益。在这项研究中，大多数近端动脉闭 塞患者在卒中发病后９ ２４ ｈ期间仍然存在弥散一灌注不匹配区。Ｃｏｐｅｎ等已对卒中发病后９ ｈ且存在弥散一灌注不匹配区的 患者成功地进行了溶栓治疗，这已远远超过目前指南所允许的范围。这项研究结果表明．还需要一项临床试验来验证发病时间 超过９ ｈ的缺血性卒中溶栓治疗的有效性 ４．４溶栓治疗的年龄可以更大２项研究提示．在对高龄患者进行仔细选择的前提下．静脉ｔＰＡ溶栓治疗并不会增加有症状脑出 血的风险，不应单纯以年龄≥８Ｏ岁为标准将有可能获益的患者排除在静脉ｔＰＡ治疗之外 ４．５经颅超声Ｉ临床超声溶栓研究ＴＵＣＳＯＮ（Ｔｒａｎｓｅｒａｎｉａｌ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｏｎｏｔｈｒｏｍｂ０ｌｙｓｉｓ）对全氟丙烷脂质微球联合经颅多 普勒（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉｌａ Ｄｏｐｐｌｅｒ，ＴＣＤ）和ｒｔＰＡ溶栓的安全性和有效性评价表明：通过注射全氟丙烷脂质微球和ｒｔＰＡ，ＴＣＤ作用于全 氟丙烷脂质微球从而有助于破碎血凝块．达到血管再通的目的。 ４．６溶栓的展望从静脉溶栓到动脉溶栓再到动静脉联合溶栓．治疗时间窗从最初的３ ｈ延长到６ ｈ．越来越多的急性缺血性卒 中患者能够从溶栓治疗中获益。然而。出血仍然是溶栓治疗最致命的并发症。 机械溶栓可使治疗时间窗扩展到８ ｈ。同时也可降低有症状脑出血发生率。因此可以认为．联合机械溶栓与药物溶栓是未来 溶栓治疗的主要发展方向 ５抗凝治疗 ５．１在急性缺血性卒中患者的治疗【中．不推荐为预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中的转归为目的进 行紧急抗凝治疗（Ⅲ级推荐，Ａ级证据）。如果有额外的资料证实超早期静脉应用抗凝药对治疗继发于大动脉血栓形成或心源性 栓塞的脑梗死患者有效．那么这项推荐意见可以更改。对于符合溶栓条件的患者，不应以紧急抗凝治疗替代静脉溶栓（Ⅲ级推 荐．Ａ级证据）。 ５．２由于严重颅内出血并发症的风险增高，因此不推荐对中到重度卒中患者进行紧急抗凝治疗（Ⅲ级推荐＇Ａ级证据）。 ５．３不推荐在静脉ｒｔＰＡ溶栓治疗后２４ ｈ内开始抗凝治疗（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。 ６抗血小板药 Ｉ级推荐１）推荐对大部分患者在卒中发病后２４～４８ｈ期间开始给予口服阿司匹林治疗（起始剂量为３２５ ｍｇ）（Ｉ级推荐． Ａ级证据）。这＿推荐有所改变，增大了阿司匹林的剂量。 ７他汀类药物对脑卒中治疗的作用 他汀类药物是新一代调脂药，可竞争性抑制胆固醇合成酶系中的关键酶羟甲基戊二酰辅酶Ａ ｆ ３－ｈｙｄｒｏｘｙ一３－ｍｅｔｈｙｌｇｔａｔａｒｙ １３０ｅｎｚｙｍｅ Ａ，ＨＭＧ—ＣｏＡ １还原酶，使胆固醇合成受到限制。它们的出现使冠心病和脑血管病的一级和二级防治取得重要进展。 除降脂作用外，他汀类药物还具有其他多效性机制，包括抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块等。能使ＩＭＴ总体厚度降低，使卒中风险 显著降低１０％ ３０％，能显著降低ＳＡＨ后脑血管痉挛的发生率。目前临床应用日益广泛，甚至包括血脂水平正常的人群。 ８入院后综合急性治疗 Ｉ级推荐（１）推荐使用整合了康复训练的综合性专门的卒中单元（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。这一推荐与以前的指南相比没 有改变。（２）推荐使用标准化卒中治疗医嘱以改善一般处理（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。这一推荐未包括在以前的指南中。（３）推荐 ‘１８８‘ 江西医＿￣２Ｏｌ０年２月第４５卷第２期Ｊｉａｎｇｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａ１．Ｆｅｂ ２０１０．Ｖｏ１．４５．Ｎｏ．２ 非重症卒中患者早期活动以及采取措施预防亚急性并发症（Ｉ级推荐，ｃ级证据）。（４）推荐在开始进食或饮水之前评价患者的 吞咽功能（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。这一推荐是新增的。（５）怀疑肺炎或尿路感染的患者应给予抗生素治疗（１级推荐，Ｂ级证据）。 （６）推荐对卧床不动的患者给予皮下注射抗凝药以预防ＤＶＴ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。开始这些药物治疗的理想时间尚未清楚。 （７）推荐对内科合并症进行治疗（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。 ８推荐早期进行干预以预防卒中复发（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。 单选题 １、卒中危险因素新的认识中哪一个更重要？（ ） Ａ卒中与饮食有关．Ｂ卒中与基因有关．Ｃ卒中与地域有关 ２、怀疑急性卒中诊断检查中最有价值的是什么？（ ） Ａ头颅ＭＲ． Ｂ脑血管造影， Ｃ头颅ＣＴ ３、急性缺血性卒中的抗血小板治疗目前Ｉ级推荐的药物是什么？（ ） Ａ阿司匹林． Ｂ氯吡格雷． Ｃ潘生丁 ４、唯一经美国ＦＤＡ批准的用于急性缺血性卒中的内科治疗方法是什么？（ ） Ａ发病后３ ｈ内进行ｒｔＰＡ溶栓治疗．Ｂ抗凝治疗．Ｃ抗血小板治疗 ５、扩大静脉溶栓治疗的时间窗可用什么方法来选择？（ ） Ａ ＭＲＳ， Ｂ ＤＳＡ， Ｃ ＰＷＩ—ＤＷＩ ６、卒中急性期综合治疗中最为推荐的是：（ ） Ａ预防肺部与尿路感染．Ｂ使用具有康复训练的综合性卒中单元，Ｃ营养支持治疗 ●‘●●●●●●●●●‘‘‘‘●‘●●●●●●…●●●‘●‘●●●●●●●●●●●●●●●‘０●●●●●●●●●●…●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●…●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●０●●●●● 填写后沿此虚线剪下寄回（复印无效） 、 第２讲答题卡 试题 四 五 —／、 正确答案 第３讲答题卡 『试题 四 五 、 正确答案 学员信息 姓名 通讯地址 邮编 联系电话