姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期 随访方式1门诊 2家庭 3电话 4其他年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1无 2嘴、眼歪斜 3半身不遂目前症状4舌强言蹇 5智力障碍 6其他症状脑卒中并发1无 2褥疮 3呼吸道感染 4泌症情况尿道感染 5深静脉炎 6其他服药依从性 1规律 2间断 3不服药生活能否自1完全自理 2部分自理 3完全不能自理理药物名称1 用法用药药物名称2 情用法况药物名称2 用法康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动训练 5其他方式方式吸烟情况（支/天） 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次生活行为饮酒情况（两/天）运动频率（次/周）每次持续时间分钟/次身高////////////////////////////腰围体重体征体质指数血压值心率值空腹血糖肢体功能恢1好 2一般 3差复情况此次随访分1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症类本次随访建议下次随访时间随访医生签名年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日
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