中国实用神经疾病杂志２０１５年２月第１８卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａ］ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖ０ｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｆｅｂ．２０１５，Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．３ ・１１５・ 表２ ２组治疗后ＮＩＨＳＳ、ＦＭＡ、ＭＷＳ评分对比 （ 士ｓ） ＮＩＨＳＳ是美国国立卫生研究院卒中量表指标，可以评 价脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目，十分全面便 捷。本研究结果显示，治疗后观察组ＮＩＨＳＳ评分明显低于 对照组，表明观察组患者神经功能恢复普遍较对照组好，高 表３ ２组治疗后步态分析 （ ±ｓ） 压氧治疗对于患者神经功能改善总体呈促进、加速趋势。 ＦＭＡ评分是一种对于运动功能评测较为简单的方式，包括 上下肢的反射、协同运动、协调速度等方面，本研究中观察组 治疗后ＦＭＡ评分显著高于对照组，说明观察组患者肢体运 动功能恢复普遍较对照组强。本文２组患者治疗后步频、步 幅、患侧步长、步态周期及双腿支撑期与治疗前相比，各项指 标均明显改善，且观察组改善程度明显优于对照组。因此， 在常规治疗及康复措施的基础上，加以高压氧治疗可有效改 善患者整体神经功能水平，且对上下肢运动能力有显著效 果，表明高压氧可有效改善脑组织缺血状况，从而改善偏瘫 肢体运动能力，最终提高患者生活质量。 综上所述，高压氧结合康复训练可有效改善缺血性脑卒 中患者神经功能，提高偏瘫肢体的运动能力和步态能力，有 效改善患者生活质量。 ３讨论 正常人行走时，通过对相应肢体肌肉力量及移动等控制 才能确保无障碍性行走。而脑卒中患者由于大脑部分区域 缺血坏死或濒临坏死，导致其对应的功能受到抑制甚至消 失，此时可能失去对肢体和躯体的整体协调及平衡控制能 力，导致偏瘫，失去肢体运动能力。急性脑卒中发作期治疗 时，为使患者最大程度保留肢体功能，获得良好预后，会对缺 血半暗带进行紧急溶栓等治疗，但针对偏瘫肢体运动能力的 恢复却无十分有效的方法［５］。研究报道＿６］，高压氧治疗可加 速脑组织缺血部分的供血，快速减轻缺血缺氧对脑组织的损 伤。 对脑卒中患者的治疗是以尽快恢复缺血脑组织的血液 供应，抢救未完全坏死的神经细胞，减轻缺血缺氧对脑组织 的损伤为目的。高压氧运用物理方式加速血氧深入缺血组 织，较普通单纯溶栓效果更加迅速，到达的组织可以更加深 入、快速，增加缺血部位血氧弥散程度和局部氧浓度，更有效 恢复缺血神经细胞的功能。同时，高压氧治疗还可通过尽量 恢复血氧供应，减轻毛细血管渗出从而减轻脑水肿情况，间 接减少脑组织受压症状，达到改善脑组织功能恢复及临床症 状的效果。上述机制可能通过改善脑组织功能，从而改善偏 瘫肢体运动能力。 ４ 参考文献 ｒ１］ Ｓａｃｃｏ ＲＬ，Ｋａｓｎｅｒ ＳＥ，Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ ＪＰ，ｅｔ ａ１．Ａｎ ｕｐｄａｔｅｄ ｄｅｆｉｎｉ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ２１ｓｔ ｃｅｎｔｕｒｙ ａ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ａｓｓ０ｃｉａｔｉ０ｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２Ｏ１３，４４（７）：２ ０６４—２ ０８９． ［２］姚丽娟．三级康复护理对脑卒中偏瘫患者功能预后的影响 ［Ｊ］．实用ｌ临床医药杂志，２０ｌ１，１５（２）：１６－１８． ［３］王文威，王路，李凌晋，等．基于Ｂｏｂａｔｈ理念的步行训练在恢 复期脑卒中患者中的应用［Ｊ］．中国康复医学杂志，２０１２，２７ （Ｉ２）：１ １２４－１ １２８． ［４３杨洁，倪朝民，尹傲冉，等．脑卒中偏瘫患者足底压力与步行时 相的相关性［Ｊ］．安徽医科大学学报，２０１４，４９（４）：５３３—５３５； ５３９． Ｅ５］朱红军，何怀，刘传道，等．运动想象疗法结合肌电生物反馈对 脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的影响ＥＪ］．中华物理医学与康 复杂惑，２０１１，３３（６）：４４３—４４６． ｒ６］Ｍｏｆｔａｋｈａｒ Ｐ，Ｅｎｇｌｉｓｈ ＪＤ，Ｃｏｏｋｅ ＤＬ，ａｔ ａ１．Ｄｅｎｓｉｔｙ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｏｎ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ＣＴ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｉｎ ｌａｒｇｅ ＹｅＳ— ｓｅｌ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１３，４４（１）： ２４３—２４５． （收稿２０１４—０４—１８） 基层神经外科急诊危重患者的麻醉管理 李军仕 王美娥 王怀庆 朱志峰 雷 超 徐锦娟 刘应魁 河南淮阳县人民医院 淮阳４６６７００ 【关键词】基层医院；神经外科；急危手术；麻醉 【中图分类号】Ｒ６１４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号１ １６７３－５１１０（２０１５）０３—０１１５—０２ 我院神经外科是全县唯一的神经外科，肩负着全县１３０ 多万人口的神经外科医疗服务。自从２００５年建科以来急诊 手术救治２８６例危重患者，所有患者均处于不同程度昏迷伴 颅内高压，多数伴基础疾病史，病死率高，麻醉处理棘手，麻 醉风险极高。本文探讨基层医院在有限的医疗条件下，充分 ＥＣＧ异常９６例，糖尿病７６例，慢性支气管炎８４例，冠心病 史５６例；无瞳孔散大８９例，单侧瞳孔散大１５６例，双侧瞳孔 散大４１例；发病时间１～１２ ｈ。 １．２手术方式颅内血肿穿刺引流术５２例，脑室穿刺引流 术３９例，单纯去骨瓣减压术４６例，开颅血肿清除加去骨瓣 减压术１４９例。 １．３麻醉方法术前阿托品０．５ ｍｇ肌内注射，入室后吸净 口咽、鼻腔中的血性液、呕吐物使气道通畅，纠正低氧血症， 常规连续监测心电图（ＥＣＧ）、血压（ＢＰ）、血氧饱和度 （ＳＰＯ ）、呼吸末二氧化碳分压（ＰａＣＯｚ）及尿量。所有患者按 饱胃处理，均采用全凭静脉麻醉慢诱导及维持。诱导前，静 利用现有麻醉资源，积极采取有效抢救措施，尽早手术，为患 者后继治疗争取宝贵时间。 １资料和方法 １．１ 一般资料 我院２００５—１Ｏ一２０１３—１Ｏ急诊手术的危重 患者２８６例，男１７２例，女１１４例；年龄１９～９１岁，平均 （５８．３２士８．４７）岁；ＧＣＳ评分６～８分１９８例，３～５分８８例； 脉滴注地塞米松１ｏ～２０ ｍｇ，２Ｏ 甘露醇０．５～ｌ＿Ｏｇ／ｋｇ，呋 塞米２Ｏ～４Ｏ ｍｇ，奥美拉唑４０ ｍｇ，用２ 利多卡因３ ｍＬ行 环甲膜穿刺咽喉部表面麻醉。患者头高脚低位，吸氧去氮， 诱导药物：眯达唑仑０．０５～０．１ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼１～３ ｇ／ｋｇ， ＡＳＡⅢ～Ⅳ，其中高血压性脑出血１４２例，单纯闭合性颅脑 损伤９８例，大面积脑梗死并脑疝４６例；伴高血压史１７４例， ・１１６・ 中国实用神经疾病杂志２０１５年２月第ｌ８卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａ１ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａ１ Ｎｅｒｖｏｕｓ ＤｉｓｅａｓｅＳ Ｆｅｂ．２０１５，Ｖｏ１．１８ Ｎ。．３ 维库溴铵０．０８～０．１ ｍｇ／ｋｇ，异丙酚０．５～２．０ ｍｇ／ｋｇ，诱导 完善后行气管插管，间歇正压通气控制呼吸。机械通气参 数：潮气量８～１２ ｍＬ／ｋｇ，呼吸频率１２～１４次／ｍｉｎ，吸呼比 １：２，维持ＰａＣＯ２ ２５～４０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ一０．１３３ ｋＰａ）， ＳＰＯ ９８ 以上。术中微量泵注入异丙酚３～８ ｒａｇ／（ｋｇ・ｈ） 维持麻醉，芬太尼、维库溴铵间断静脉注射，根据手术进程及 病情调整药量。液体输注晶体与胶体２：１，必要时输注３ 氯化钠液、输血及应用血管活性药物。同时给予给予冰袋四 肢大动脉冷敷，控制血糖低于８．１ ｍｍｏｌ／Ｌ。术毕包扎头部 前常规静注利多卡因１．５ ｍｇ／ｋｇ，肌松控制在头部包扎完毕 及气管、口腔内充分吸引后，维持有效的镇静镇痛状态，常规 待患者呼吸频率、潮气量恢复正常，ＳＰＯ ９３ 以上，血流动 力学稳定后带管返病房监护室，同时术后积极给予镇静镇痛 及呼吸支持，加强后继治疗以平稳度过苏醒期。 ２ 结果 本组患者麻醉诱导较平稳，无明显插管应激反应、严重 低血压及心律失常，插管顺利，麻醉效果满意，无麻醉意外及 并发症。８例（２．８Ｏ ）死于手术期间呼吸循环衰竭，２７８例 带气管导管安返病房监护室。术后７２ ｈ，根据患者情况拔出 气管导管或行气管切开。经治疗，８６例（３０．０７ ）临床治愈 出院，１０８例（３７．７６ ）轻残，４９例（１７．１３ ）重残，３５例 （１２．２４ ）死于术后并发症。 ３讨论 基层医院肩负着当地居民的基本医疗服务，是当地居民 急危重患者首选医疗救治地，担负着大量急危重患者的救治 工作，但其医疗条件有限，救治压力较大。本组人选患者包 括高血压性脑出血、单纯闭合性颅脑损伤、大面积脑梗死并 脑疝均为神经外科常见病，所有患者均处于不同程度昏迷伴 颅内高压，呼吸功能障碍，血流动力学不稳定，且多数为中老 年患者伴有基础疾病史，临床表现复杂，病情重，需尽快接受 急诊手术治疗。患者无术前充分准备，对麻醉要求高，难度 大，麻醉处理棘手，麻醉风险极高，围术期病死率高。麻醉医 生应与患者家属、手术医生充分沟通，减少潜在的医疗纠纷。 麻醉诱导前应全面评估病情，充分做好应急准备。麻醉 医生必须及时了解患者的病情，特别注意意识和昏迷程度； 通气障碍程度：包括呼吸道阻塞、舌后坠、呕吐、误吸等，应保 持呼吸道通畅；循环障碍情况；脑疝征象。因患者多有不同 程度意识障碍，颅内压高易引发呕吐，术前禁食不充分，全部 视为“饱胃”患者，充分做好吸引及急救药物准备。选择麻醉 诱导平稳，对心血管功能抑制轻和无明显气管插管反应的麻 醉方案及麻醉药物非常重要。我们采用麻醉慢诱导，全凭静 脉复合麻醉诱导及维持，所用药物异丙酚、咪唑安定、芬太尼 和维库溴铵已被证实用于神经外科危重患者安全、有效、经 济＿１ ］。诱导前，用２ 利多卡因行环甲膜穿刺咽喉部表面麻 醉，减轻气管插管反应，患者头高脚低位，吸氧去氮，避免因 增加腹压而引起胃内容物的反流，个体化用药诱导力争平稳 完善后，行气管插管。 围手术期麻醉处理原则是抑制应激反应，降低颅内压， 维持循环稳定，加强脑保护，防治并发症。整个手术过程中， 插管、切皮、锯颅骨、关头皮等操作对机体刺激强，而在颅内 操作时刺激弱，麻醉维持应随手术的进程及时调整，为手术 提供一种多层次的镇痛、镇静、肌肉松弛相适宜的麻醉深度， 有效抑制应激反应；切开硬脑膜前静脉滴注甘露醇、呋塞米、 地塞米松，同时维持患者头高脚低位，避免头部过度扭曲影 响静脉血液回流，监测动脉血气并采取间断适宜过度通气维 持ＰａＣＯ ２５～４０ ｍｍＨｇ等措施降低颅内压，保证足够的脑 血流灌注，防止继发性脑损伤；在脱水利尿降低颅内压同时 不应过分限制液体的输注，晶胶比例为２：１，要及时输注胶 体液和血液，必要时可应用血管活性药物及输注３ 高渗氯 化钠溶液形成适当高渗状态，复苏期间使用３ 高渗氯化钠 溶液能维持机体血压而不升高颅内压［４ ，必须维持有效的循 环容量。术中顽固性低血压及脑膨出是围术期患者死亡高 危因素，应积极有效控制。我们在选用合适的麻醉药物，维 持适当的麻醉深度，维持有效的血容量，有效降低颅内压，保 证足够的脑血流灌注的同时，给予冰袋冷敷低温治疗，控制 血糖低于８．１ ｍｍｏｌ／Ｉ ，给予胃黏膜保护剂预防上消化道出 血等措施加强脑保护，防治并发症。 术后麻醉平稳恢复，术毕包扎头部前常规静注利多卡因 １．５ ｍｇ／ｋｇ，可有效预防拔管时的心血管反应，尤其适用于术 后需避免拔管期血流动力学剧烈波动及呛咳反应的神经外 科手术患者 ］。肌松控制在头部包扎完毕及气管、口腔内充 分吸引后，维持有效的镇静镇痛状态，不用药物催醒。因患 者术前处于昏迷状态，其苏醒时间不可预知，我们常规待患 者呼吸频率、潮气量恢复正常，血流动力学稳定后带管返病 房监护室，同时术后积极给予镇静镇痛及呼吸支持加强后继 治疗以平稳度过苏醒期。 总之，基层医院麻醉医生在面对神经外科急诊手术的危 重患者时，及时全面评估病情，结合本科室实际情况制定适 合自己的麻醉处理流程，选用合适的麻醉药物及麻醉方式， 保持手术期麻醉平稳，注重脑保护，积极防治并发症，提高手 术成功率，加强术后镇静镇痛及呼吸支持治疗，积极参与患 者术后后继治疗。 ４参考文献 ［１］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．３版．北京：人民卫 生出版社，２００３：１ １０８—１ １１ ７． ［２］ 郭亮．重型颅脑损伤３７例麻醉处理效果［Ｊ］．中国实用神经疾 病杂志，２０１１，１４（７）：６７—６８． ［３］邵刘佳子，王保国．高渗盐水在神经外科中的应用研究进展 ［Ｊ］．国际麻醉学与复苏杂志，２Ｏ１２，３３（９）：６３４—６３７． ［４］李运强，刘敬臣．不同方法预防神经外科全麻拔管反应的比较 ［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００９，２５（４）：３５４—３５５． （收稿２０１４—０４—１２） 逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效分析 徐守仕 田 福 山西朔州市人民医院神经外科 朔州０３６００２ 【关键词】重型颅脑损伤；逐步控制减压；脑膨出；颅内迟发血肿 【中图分类－ＷＩ Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 重型颅脑损伤病死率可达３０％～６Ｏ ｒ。弥漫型脑肿 胀、术中急性脑膨出与术后脑梗死是影响其预后的最主要原 因。近年来，采用标准外伤性大骨瓣快速减压手术治疗取得 定疗效，但一旦术中出现脑膨出或术后大面积脑梗死，病 死率和致残率明显提高，可达５Ｏ％～７０％。我科对１４２例重 型颅脑损伤患者，采用逐步控制性减压手术治疗效果理想， 一现报道如下。 １资料及方法 １・１一般资料１４２例患者随机分为２组，治疗组男７０例， 女１０例；平均年龄４２．３岁；车祸伤６０例，高处坠落伤１１例， 打击伤５例，其他４例；术前单侧瞳孔散大４８例双侧瞳孔 ，