早期肠内营养支持对重型颅脑损伤患者的临床疗效和预后评价

摘要:目的：探讨早期肠内营养支持对于重型颅脑损伤患者的效果及其对预后的影响。方法：选取2010年10月1日到2013年10月1日我院收治的100例重型颅脑损伤术后患者，随机分为两组各50例，对照组常规进行延迟性肠内营养支持，观察组则采取早期肠内营养支持，比较两组的并发症率、伤后10d的血糖、血清白蛋白水平，并在患者出院时根据GOS量表评价预后。结果：①观察组患者伤后10d的血糖为（6.57±1.28）mmol/L，低于对照组；而血清白蛋白为（36.07±5.84）g/L，与对照组比较有明显提高；②观察组患者的并发症率仅为4.00%（2/50），较对照组有显著下降；③观察组患者的预后良好率为62.00%（31/50），与对照组的40.00%（20/50）比较有明显下降，。各项指标的组间差异均具统计学意义（P＜0.05）。结论：对重型颅脑损伤患者采取早期肠内营养支持具有良好效果，不仅能更好地满足患者的营养需求，也有利于改善预后，在临床工作中应引起重视。

关键词:重型颅脑损伤；早期肠内营养支持；预后；效果

重型颅脑损伤患者大多伴有不同程度的昏迷或意识模糊等症状，由于无法自主进食，患者的营养需求无法得到满足而表现出不同程度的营养不良，一般多通过胃管进行营养支持。相较于肠外营养而言，肠内营养更加安全、经济，且操作较为简便，故在临床应用中日益得到普及。本组研究选取100例重型颅脑损伤患者进行随机对照试验，其中观察组患者在接受早期肠内营养支持后取得满意效果，预后质量也有显著提升，现将具体研究内容整理报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2010年10月1日到2013年10月1日于我院就诊的100例重型颅脑损伤患者为研究对象，均接受对症手术治疗。将纳入患者随机分为观察组与对照组各50例，观察组中男性患者27例，女性患者23例，患者年龄4-46岁，平均年龄（27.84±3.08）岁，手术方法：开颅血肿清除术24例，去骨瓣减压术26例；对照组患者中男性23例，女性27例，患者年龄5-48岁，平均年龄（28.14±3.52）岁，手术方法：开颅血肿清除术23例，去骨瓣减压术27例。两组患者在年龄、性别、手术方法等一般资料对比上均无显著性差异（P＞0.05）；具有可比性。所有患者均在入组前征得家属同意，符合伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养方法

所有患者均在手术后第2d开始经鼻插入胃管，使用全能营养素持续鼻饲滴注方法进行肠内营养。根据患者的机体所需能量计算肠内营养全量，一般成人肠内营养的全量为8300-8400kJ/d，初始剂量为全量的25%，逐日增加，至手术后第5-6d开始给予全量肠内营养。在营养量的增加过程中，热量不足者可采取静脉营养方式进行补充，全量肠内营养持续1周后改用匀浆饮食，一次计量为350mL，一日3-5次。在肠内营养过程中使用输液滴管与鼻饲管相连，通过重力作用进行营养液滴入，并根据患者的临床表现调节滴速；而匀浆饮食则使用较大计量注射器经鼻饲管缓慢推注。

在整个肠内营养过程中，应注意在注食后进行胃液回抽，若胃液回抽量超过150mL，则遵医嘱给予促胃动力治疗。营养液及匀浆的注入量遵循由少到多、速率由慢到快的变化规律，并注意观察患者的耐受情况，及时调节供给量。 1.2.2 分组方法

对照组患者按照常规营养方法，在手术后5-6d出现肠鸣音后进行肠内营养；观察组则在手术后24h采取肠内营养支持。 1.3 观察指标

观察并统计两组的并发症率、伤后10d的血糖及血清白蛋白水平，并在患者出院时根据GOS量表评价预后，统计预后良好率。 1.4 统计学方法

采取统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）

2表示，组间对比采取检验；计量资料采取均值±标准差（xs）表示，组间

比较进行t检验；以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。 2 结果

2.1 两组患者伤后10d的血糖及血清白蛋白比较

观察组伤后10d的血糖低于对照组，血清白蛋白较对照组高，指标的组间差异具统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1两组患者伤后10d的血糖及血清白蛋白比较分析（xs） 组别

例数

血糖（mmol/L）

血清白蛋白（g/L）

观察组 对照组 t P

2.2 两组患者并发症率比较

50 50 -- --

6.57±1.28 10.34±2.76 9.697 ＜0.05

36.07±5.84 29.46±4.76 12.489 ＜0.05

与对照组比较，观察组患者的并发症率有明显下降，组间差异具统计学意义（P＜0.05），见下表2：

表2 两组患者并发症发生率比较分析[n(%)]

组别 观察组 对照组

例数 胃食管反流 应激性溃疡 肺部感染 50 50 -- --

1（2.00） 1（2.00）

0

总并发症 2（4.00）

3（6.00） 4（8.00） 2（4.00） 9（18.00）

-- --

-- --

-- --

6.452 ＜0.05

2

P

2.3 两组患者的预后情况比较

观察组患者的预后良好率明显优于对照组，死亡率较对照组有显著下降，组间差异具统计学意义（P＜0.05），详见表3：

表3 两组患者的预后情况比较分析[n(%)]

组别 观察组 对照组

例数 50 50 -- --

良好

中残 植物生存

死亡

31（62.00） 12（24.00） 6（12.00） 1（2.00） 20（40.00） 13（26.00） 8（16.00） 9（18.00）

7.481 ＜0.05

-- --

-- --

8.175 ＜0.05

2

P 3 讨论

3.1 重型颅脑损伤进行早期营养支持的必要性

患者出现重型颅脑损伤时，机体一般处于高分解及高能耗状态，临床上通常将其分为低潮期、高潮期及修复合成期。高潮期间以高代谢为主要反映，有研究显示重型颅脑损伤患者的代谢率为正常水平的2-3倍。由于代谢的亢进性，使大

量肌肉蛋白分解，糖类及脂肪的代谢机制发生异常，进而表现出突发性的体重明显下降症状，增加患者的感染几率。创伤严重者甚至会出现数月的高潮期。在此期间，若能够对患者提供有效的营养支持，使机体蛋白的丢失量减少，尽量减轻高潮期所导致的机体损伤，为顺利进入合成期奠定基础。

早期营养支持能够及时在高代谢情况下为患者提供恰当的营养物质，使机体的细胞群正常活动维持在正常水平，从而达到保护正常组织与促进器官功能修复的目的。颅脑损伤患者若出现营养底物供应不足，则将使脑细胞生成的ATP量下降，脑部细胞组织的凋亡速率加快；且重型颅脑损伤后，患者容易由于蛋白大量丢失而产生负氮平衡紊乱，而糖负荷的下降也容易引发应激性高血糖，对患者预后产生不利影响；加之脑损伤后所引起的局部组织血液灌注不足、自由基增加等，进一步加重脑细胞组织的缺血性缺氧症状，增大脑衰竭的风险。在早期对重型颅脑损伤患者进行营养支持，不仅能为机体的正常代谢提供充足的营养物质，还可提高机体免疫力，降低感染风险，从而达到改善预后的最终目的。 3.2肠内营养支持对于重型颅脑损伤者的应用优势

临床上的营养支持方式主要包括肠内营养与肠外营养，二者均可为患者提供充足的营养供应。应用肠内营养的优势主要为：第一，在同等容积条件下，肠内营养所能提供的热量明显高于肠外营养，更适用于重型颅脑损伤患者；第二，肠内营养可提供更为多样化的营养素，有利于肠内微环境的平衡，还可对肠粘膜上皮细胞的生长于增殖产生积极刺激作用，确保肠道功能的完整性，从而有效避免肠道病原菌的入侵及移位，降低感染及器官功能衰竭的风险。第三，虽说进行肠外营养能够在一定程度上缓解颅脑损伤患者早期的颅内压升高症状，但在具体操作中仍会出现多种并发症，例如胃肠道菌群失调、中心静脉插管过程中产生的气胸等并发症。而在肠内营养下，营养素经胃肠道吸收，避免静脉穿刺所引起的各类并发症，且对患者的监护工作更为简便，减轻护理人员工作量。第四，此外，相较于肠外营养，肠内营养的经济成本更低，减轻患者的经济压力。

本组研究结果显示，经过早期肠内营养支持后，观察组患者伤后10d的血糖值仅为（6.57±1.28）mmol/L，较对照组低，而血清白蛋白水平与对照组比较则有明显提高；观察组患者的并发症率仅为4.00%，低于对照组的18.00%；且患者出院时的GOS评分显示，观察组的预后良好率为62.00%，较对照组有显著升高。上述各项指标的组间差异具统计学意义（P＜0.05）。提示早期肠内营养对于重型

颅脑损伤患者的病情康复与预后质量的提高均有重要作用，效果确切。 3.3 进行肠内营养支持的注意事项

（1）选取合适材质的鼻饲管。相较于一般橡胶管而言，硅胶管或聚氨酯管的质地更为柔软，在鼻饲过程中患者的耐受性更高，能够降低由于长时间置管而引起的食管炎或鼻粘膜损伤等并发症。（2）在营养支持过程中应加强关注患者的临床体征，严格根据患者的耐受程度调节营养素的供给速率，可在营养支持前后使用温水冲洗鼻饲管，确保管道通畅。避免在营养供应中出现管道阻塞。（3）进行喂养时，可调节患者体位，使头部抬高30°-45°，并严格遵守无菌操作规范，避免误吸或返流等消化道反应，同时降低感染风险，一般可通过每24h更换一次输注系统，来避免消化道或呼吸系统感染。有研究显示，早期肠内营养能降低颅脑损伤患者发生肺炎的风险。（4）由于重型颅脑损伤患者大多伴有不同程度的胃肠功能减弱、交感神经功能的部分增强、颅内压升高等症状，在进行肠内营养时可能会由于鼻饲管错位而导致并发症，故在早期肠内营养过程中应加强护理干预，将并发症发生率控制在最低水平；若患者在早期肠内营养支持过程中表现出严重的颅内压升高，则可酌情转为肠外营养方式。

综上所述，重型颅脑损伤者由于创伤性应激反应，在手术后早期均存在一定程度的胃肠反应或胃功能丧失等。临床上主张在手术后24h-46h进行早期肠内营养，不仅能为机体免疫机能的恢复及高代谢状态提供充足的营养底物支持，还可避免应激性高血糖等并发症的发生，有效促进患者预后质量的提高。